医療の質・安全への取り組み

医療安全管理指針について

当院では、以下の指針により、医療安全管理を行っています。

• 医療安全管理に関する基本的な考え方
  「医療の安全と質を向上させ信頼を高めていく」ため、全職員が医療事故防止に取り組んでいます。
• 安全体制
  副院長を委員長とする医療安全管理委員会を設置し、医療安全管理の重要事項を審議決定します。委員会メンバーの入っている安全管理部、下部組織として各部門の医療安全推進者の部会が各部門での医療安全活動を実施しています。
• 安全管理者の配置
  医療安全管理委員会には、医療安全に係る医療安全研修を受けた専任の看護師を医療安全管理者として配置し、医療安全確保に努めています。また、医薬品及び医療機器の安全使用のため、「医薬品安全管理責任者」並び「医療機器安全管理責任者」を配置して、医薬品業務手順の明確化並び医療機器保守点検の計画実施に当たります。
  さらに、診療放射線の安全利用の為に、医療放射線安全管理責任者を配置しました。
• 安全管理のための職員に関する研修
  医療安全文化の醸成、医療の質の向上を図るため、全職員に対して医療安全に関する研修を年2回以上行います。
• 医療安全の確保を目的とした改善方策
  各医療現場からインシデント・アクシデント報告が報告され、原因の分析や改善策の検討を行い、結果が全職員に情報提供され、再発防止に努めています。
• 医療事故発生時の対応
  医療事故発生時には、医療上の最善の処置を行い、医療安全委員会で調査、その報告を踏まえて患者及び家族への説明等誠意を持って対応します。
• 患者からの相談への対応
  医療安全、福祉相談及び個人情報に関する相談、苦情等には、患者相談窓口を設置し、相談及び支援を迅速に対応します。また、相談により患者や家族等が不利益を受けないように努めます。支援には、医療対話推進者を配置しています。
• その他医療安全の推進
  医療安全推進のため、「医療安全マニュアル」を整備し全職員に周知を図ります。また、マニュアルの見直しを随時行います。

説明と同意に関するガイドライン

• 目的
  本ガイドラインは「説明と同意」に関して医療者が留意すべき点をまとめ、患者の尊厳を守り、患者の権利に配慮した「説明と同意」の表現を目的とする。
• インフォームド・コンセントとは
  インフォームド・コンセントとは、「情報が十分に伝えられた上での同意」を意味しており、一般に「説明と同意」と訳される。
  患者は、病状や治療(医療行為)について必要な説明を受け、十分に理解した上で、納得して自らが受ける治療(医療行為)を決定する権利を有しており、医療者は、患者のこの権利を保証するために必要十分な情報を提供し、説明しなければならない。すなわち、医学的合理性の範囲内で患者が求める最善の医療を提供し、より効果的な医療の実現を図るための基本的行為である
• インフォームド・コンセントの成立要素
  （1）患者に同意能力があること
  （2）適切な説明がなされたこと（説明要件）
  （3）説明を受けた患者が任意の意識的な意思決定により同意したこと（同意要件）
• 説明について
  （1）説明する内容
  

  ①患者の健康状態、病状とその原因
  ②提案する医療行為の内容とその目的、必要性、有効性
  ③上記②に伴う危険性、合併症の有無
  ④代替可能な医療とその利点と欠点
  ⑤医療行為を行わない場合に陥る事態
  ⑥他医療機関の医師から意見を聞くことのできる権利（セカンドオピニオン）
  ⑦同意しない権利、同意を撤回できる権利
  ⑧その他、診療上必要であると認められる情報等
  ⑨身体拘束等に関する内容（身体拘束等適正化のための指針参照）

  （2）危険性の説明範囲
  

  合併症の発生率などの数値をあげて説明することが望ましい。
  ①医療行為に伴い、発生頻度の高い合併症や副作用
  ②発生頻度が低くても、起こり得る重篤な結果となるもの
  ③重大な障害や死亡の可能性
  ④新規医療を行う場合は、判明しないリスク発生の可能性
  ⑤患者個人において問題となる個別因子、リスクの高い点について

  （3）説明する時期
  

  医療行為実施前の可及的早期に行う。

  （4）説明する場所
  

  IC室、相談室等の個室を使用するなど、プライバシー保護に留意する。

  （5）説明者の条件
  

  原則として主治医とする。
  なお、研修医が行う場合は、指導医が必ず同席すること。

  （6）説明時の同席者
  

  患者側の同席者は患者の希望する適切な代表者とする。
  医療者側の同席者については医師や看護師等とする。

  （7）説明方法
  

  ①専門用語、外国語は極力使用せず平易な表現で、図や模型等を利用して、納得が得られるよう十分に説明する。
  ②患者の意向を尊重し、理解しているかどうかを確かめながら説明する。
  ③医療者が推奨する診断行為を強要、誘導しない。
  ④障害者については特段の配慮を行う。
  ⑤質問の機会を妨げない。
  ⑥理解が得られるまで、繰り返し説明する。

• 説明を同意が必要となる範囲
  （1）診療行為全般に関すること（診療行為同意書）
  （2）入院に関すること（入院診療計画書、入院誓約書）
  （3）基本的な治療方針の説明
  （4）侵襲性の高い、または得値綱対応が必要な検査・処置
  （5）手術
  （6）麻酔（全身麻酔、硬膜外麻酔、脊髄麻酔、その他手術室で実施するもの）
  （7）輸血
  （8）身体拘束
  （9）薬物治療（化学療法、抗血栓の休薬、適応外使用等）
  （10）放射線治療
  （11）リハビリテーション
  （12）同意が必要になる指導・管理、チーム医療
  （13）自費の検査に関すること
  （14）その他医師が必要と認めるもの
  ※「侵襲を伴う検査、処置の定義」を参照
• 説明と同意を得る頻度
  （1）既に説明し同意を得ていたとしても、以下に該当する場合、改めて説明を行い、同意を得る必要がある。
  

  ①患者が再度説明を希望する場合
  ②患者の様態に応じて治療方針を変更する場合

  （2）繰り返し同じ検査、治療を行う場合
  

  初回説明時、複数回の検査・治療予定日や実施する周期を同意者に記載した上で説明を行い、患者の同意が得られた場合は、繰り返し行う当該検査・治療の同意を改めて得る必要はない。
  ただし、造影剤検査（コード剤）は医療安全マニュアルに定めるとおりの扱いとする。

• 同意について
  （1）同意の条件
  

  ①原則として、患者本人と代諾者の同意が必要。患者が成人で判断能力がある場合は、患者本人の署名だけでも実施できる。
  ②患者の判断能力の明確な基準はなく、医療行為の侵襲の意味が理解でき、侵襲によってどのような結果が生ずるかを判断する能力があればよいとされている。
  ③患者本人が意思表明しているが署名することが困難な場合で、患者の代諾者（保護者・保証人・代理人）が「患者氏名」「代諾者名」の欄に記入する。
  ④患者が未成年（18歳未満）、あるいは意思表明できない、意識障害等で判断不可能、医学的に不適当と思われるときは、代諾者（保護者、保証人・代理人）の同意を得る。
  ⑤同意書を受領したものは、代筆または代諾者の同意となった理由を診療録に記載する。

  （2）代諾者（保護者・保証人・代理人）の条件
  

  ①患者の親、子、兄弟姉妹、親族の18歳以上の者
  ②患者が未成年の場合、親権者または未成年後見人
  ③患者の代理人

  （3）患者からの同意を得ることができず代諾者がいない場合
  

  ①代諾者に電話で同意を得た場合、診療録に記録し、来院時に署名をいただく。
  ②代諾者が遠方で来院できない場合は、電話で同意をいただき、同意書を郵送し返送してもらう。
  ※退院までに同意書が届かない場合は、その旨を診療録に記載し、カルテに郵送し、コピーに「電話にて同意を得て、書類を郵送するが返送なし」と記載し、スキャナ取り込みする。
  ③電話できる代諾者がいない場合は、医師は多職種（医師・看護師等）にて患者に最善と考えられる治療方針をとり、病院職員が代理で記入し、「患者氏名」「代諾者等」欄に記入する。
  医師は検討した内容、代諾者がいなく職員が代理人として署名した事実を記載する。

• 同意の撤回
  （1）一旦、医療行為について同意した後でも、同意を撤回することができる。
  （2）主治医は同意の撤回があった事実、経緯および同意の撤回を知った日時を診療録に記載する。
• 診療録への記録
  同意書を使用した場合、同意書を使用せず口頭で説明を行った場合でも必要時、以下の情報を診療録に記載する。 （1）説明日時
  （2）説明者名
  （3）患者側同席者の関係性
  （4）病院側同席者の職種
  （5）説明の概要
  

  ①診断名
  ②目的
  ③内容
  ④リスク・合併症
  ⑤代替案
  ⑥拒否する権利
  ⑦手術・処置する場所　等

  （6）説明書、同意書以外の使用した資料 （7）患者の受け止め、理解の程度 （8）同意の有無
  ※医療安全マニュアル内「Ⅳ-16」免責証書掲載あり
• 説明・同意書の取り扱い
  （1）説明・同意書は、電子カルテから印刷して使用、または2枚複写式の説明用紙を使用する。
  （2）医師は印字された氏名横に押印、または自署し、患者の署名（または代諾者の署名）を受ける。
  （3）原則として、患者署名欄は患者本人より署名してもらう。
  （4）侵襲を伴う処置や検査等に関わらない書類の署名に関して、説明をした職員が患者の代筆は行わない。
  
• セカンドオピニオンについて
  患者からセカンドオピニオンの希望があった場合、「セカンドオピニオンに関するマニュアル」に従い、診療情報提供書を作成する。
  また、セカンドオピニオン先を探す場合は患者サポートセンターへ依頼し進める。
• 附則
  当ガイドラインは、平成17年11月1日より施行する

侵襲を伴う検査、処置の定義

• 体腔・組織への穿刺や切開
  皮膚や粘膜を越えて、針や器具を臓器、血管、関節、体腔などに到達させる行為。
• 自然開口部から深部挿入
  口、鼻、尿道などから、内視鏡やカテーテルを体内の深部（胃、大腸、気管支、膀胱など）に挿入する行為
• 生体機能への重大な影響
  薬剤（造影剤や抗がん剤、麻酔薬など）や放射線、特殊なエネルギー（レーザーや電気）を用いて、循環動態や呼吸、意識状態を大きく変化させるリスクがある行為。
• 偶発症発生時のリスクが高い行為
  万が一、出血や穿孔、ショックなどの偶発症が起きた場合に、緊急処置や外科的介入が必要となる行為。

※「侵襲(しんしゅう)」とは生体の恒常性を乱す可能性がある、あらゆる肉体的・精神的負担のこと。

勤務医の業務負担軽減並びに処遇改善への取組に関して

当院では病院勤務医を含む医療従事者の業務負担軽減並びに処遇改善を図ることを目的として、以下の項目に関する取組を行っています。

医師

• 当直勤務明けの業務負担の軽減
• 病状説明の勤務時間内実施と患者家族への周知徹底
• カンファレンスの勤務時間内実施や所要時間の短縮
• 追加的健康確保措置の履行（勤務間インターバル、休憩時間の確保の徹底）
• 長時間労働医師への面接指導の実施
• 育児・介護等の支援体制の充実
• 医師からのタスクシフトを推進　※詳細下記参照

看護師

• 医師の指示に基づき、注射、処置等代行が可能な診療行為を積極的に実施する。
• 救急医療等における診療の優先順位について可能な限り判定を行い、医師が診療に専念できる体制を整備する。
• 医師が患者に治療方針や症状の説明を行う場合は、医師と患者とのコミュニケーションが円滑に図れるように調整する。
• 特定行為研修を修了した看護師は、特定区分において医師の包括的指示のもと、手順書を用いて医師を待たずして病態を判断して医療を提供する。
• 看護師専門外来を実施している。
• 診療看護師(NP)を配置している。
• 検査に関する説明を実施している。

救急救命士

• 医師の指示に基づき、救急救命士が行うことができる医療行為を積極的に実施する。
• 病院救急車による患者搬送や、患者搬送の際の患者観察を行う。
• 救急外来等での診療経過の記録を行う。
• 救急隊や患者様からのホットライン応需、電話トリアージ対応等。
• 転院搬送が必要な患者の転院先の手配。

薬剤師

• 病棟薬剤師を配置し、効果・副作用の説明を実施。服薬指導、処方提案、処方支援（TDM等）を実施し、医師の業務負担軽減を図る。
• 入院患者を対象に薬剤管理指導業務を行い、医師の業務負担軽減を図る。
• 病棟への薬剤の払出しは内服・点滴・注射等を患者単位で準備。定時内服薬の一包化や、持参薬も患者状況に応じて一包化し、医師・看護師の業務負担軽減を図る。
• 抗癌剤・特殊薬剤・高カロリー輸液等を、薬剤科にて無菌調製を実施し、医師・看護師等の業務負担軽減を図る。
• 患者の持参薬識別を24時間365日体制で実施し、医師の薬剤処方の円滑化を実施し、医師の業務負担軽減を図る。
• 多職種で行うPBPM委員会を実施。医師と薬剤師にてプロトコールを作成、一部の検査や、処方の代行オーダーを実施し、医師の業務負担軽減を図る。
• 化学療法等の投薬リスクが高い服薬指導（説明に時間を要する）や、レジメン初回導入説明等を薬剤師にて実施し、医師の業務負担軽減を図る。
• ICT、AST、褥瘡チーム、癌化学療法レジメン委員会、排尿ケアチーム、緩和ケアチーム、NST、糖尿病教育入院、CKD教育入院、心臓リハビリテーション、等々 多くの医療チームに薬剤師を配置することで医師・看護師の業務負担軽減を図る。

臨床検査技師

• 医師の依頼に基づき、心電超音波検査、超音波検査等を実施する。
• 医師の指示に基づき静脈採血等を実施する。
• 輸血に関する定型的な事項や補足的な説明と同意書の受領。
• 救急救命処置の場合における補助行為の実施。

臨床工学技士

• 人工呼吸器等の機器について集中管理し、病棟における機器の安全性を確保することで病棟医師の負担軽減を図る。
• 医療機器について集中管理・メンテナンスを行い、24時間払出し可能とすることで病棟医師の負担軽減を図る。

放射線技師

• 各種オーダーの代行入力（検査オーダー、追加撮影オーダー）
• 脳神経外科手術（頭蓋内腫瘍摘出術等）、整形外科手術（脊椎固定術等）、CT透視下気管支鏡検査（肺生検）における、手術支援やナビゲーション業務
• 放射線検査等に関する補助的説明
• 放射線検査等（一般撮影検査、CT検査、MRI検査、核医学検査）実施にあたり、放射線検査等の目的や必要性・具体的な手法・放射線被ばく・造影剤の副作用・安全性について、必要に応じて適切に説明を行う。
• 医療放射線安全管理責任者の配置
• 画像誘導放射線治療（IGRT）における画像一時照合

理学療法士

• 身体に障害のある患者に対し、基本的動作能力の回復を図るため、治療体操やその他の運動を実施し、医師の業務負担軽減を図る。

作業療法士

• 運動・感覚・高次脳機能（認知機能を含む）・ADL等の評価を行い、医師の業務負担軽減を図る。

言語聴覚士

• 嚥下訓練・接触機能療法における患者の嚥下状態に応じた食事形態等の選択、高次脳機能障害、失語症、言語発達障害、発達障害等の評価に必要な、臨床心理・神経心理学検査項目の実施を行い、医師の業務負担軽減を図る。

管理栄養士

• 管理栄養士による患者食（特別食や経腸栄養）に関する医師への提案、特別治療食についての食事内容や形態を提案
• 医師の指導を受けて、患者に対する栄養指導の提案・実施。
• 医師の負担軽減を目的として、チーム医療を通して適切な栄養管理を行い、提案を行う。

管理栄養士による病棟栄養管理での情報共有を含めてチーム医療の中で、患者の栄養状態を把握・改善することで病態改善に繋げる。
また、チーム医療による新たな患者情報等、必要に応じて食事オーダの代行入力を行う。
※参加チーム医療は以下
NST（栄養サポート）チーム／PCTケアチーム／糖尿病教育チーム／CKD教育チーム／褥瘡チーム／HCU早期栄養介入

事務職

• 入院が決定した場合に入院の説明をし、医師の負担の軽減を図る。
• 医師事務作業補助者を配置し、医師の事務作業の負担軽減を図る。
• 医師事務作業補助者が診断書作成の実施および補助を行う。
• 医事課職員による診療報酬点検の補助、効率化を図る。

「処遇改善」

• 産休・育休制度の利用を推進している。
• 育児・介護等を行う職員には、時短勤務など変則的な勤務体系に対応している。
• 院内保育所を設置している。
• 医師の増員に向け、継続的に医師確保に努める。
• 職員満足度の実施により問題点を明らかにし運営を改善していく。

患者様、ご家族様への病状説明について

医師からの病状や治療のご相談やご説明は原則、平日の診療時間内に行います。
※緊急時はこの限りではありません。

状況により主治医に代わり、当直・当番医が対応します。
ご予約時間に遅れないようにお越しください。