診療記録等開示をご希望の方へ
以下の各項目についてご留意の上、お申し込み頂きますようお願いいたします。
正当な手続きを経て診療記録等の開示を行った場合、それによって患者本人もしくは開示申請者に不利益が生じても、当院は一切責任を負いませんので、あらかじめご了承ください。
- 開示請求ができる範囲
当院にて作成・保存されている診療録・看護記録・検査記録・画像等が対象となります。
（他の医療機関で作成された文書・検査記録、診療報酬明細書、映像情報は開示の対象外となります） - 開示請求ができる方
診療記録の開示を求め得る者は、原則として患者本人となりますが、次に掲げる場合には、患者本人以外の者が患者に代わって開示を求めることができます。
(1)患者に法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認めることができる。
(2)診療契約に関する代理権が与えられている任意後見人または任意後見受任者
(3)患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
(4)患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
(5)遺族（遺族に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む） - 開示のできない場合
(1)本人または第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
(2)当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
(3)開示することが法令に違反する場合 - 開示方法
当院では、診療記録等の開示は複写交付または閲覧により行います。ただし、申請者が補足的な説明を求めたときは、担当の医師等が説明を行います。※別途料金がかかります。
閲覧は当院の指定場所にて行い、閲覧時間は平日9時00分～16時00分、土曜日9時00分～11時30分までとなります。※閲覧時は写真・動画撮影はできません。 - 診療記録等開示申請にあたって必要な書類
下記より開示申請書等をダウンロードし、「開示申請者別の必要書類」をご準備の上、お申し込みください。
開示申請書 記入例
開示同意書 記入例
開示申請者別の必要書類
| 申請者 | 必要書類 |
| 15歳以上の患者本人 | ・患者本人の身分証明書のコピー ※1 |
| 親族 | ・患者本人および親族の身分証明書のコピー ※1 |
| ・開示同意書（江戸川病院・メディカルプラザ江戸川）の原本※2 | |
| ・患者本人と親族の関係性を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| 親族（患者本人に後見人がいる場合） | ・別途ご相談ください |
| 遺族 | ・遺族の身分証明書のコピー ※1 |
| ・患者本人と遺族の関係性を証明する書類（戸籍謄本など）※3 | |
| 親権者（患者本人が15歳未満の未成年者の場合） | ・患者本人および親権者の身分証明書のコピー ※1 |
| ・患者本人と親権者の関係性を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| 診療契約に関する代理権が付与されている | ・別途ご相談ください |
| 任意後見人、任意後見受任者 | |
| 患者が成年被後見人の場合の法定代理人（成年後見人） | ・別途ご相談ください |
| 弁護士 | ＜患者本人からの依頼＞ |
| 保険会社 | ・患者本人および申請者の身分証明書のコピー ※1 |
| ・開示同意書（江戸川病院・メディカルプラザ江戸川）※2 | |
| ＜遺族からの依頼＞ | |
| ・申請者および遺族の身分証明書のコピー ※1 | |
| ・患者本人と遺族の関係性を証明する書類（戸籍謄本など）※3 | |
| ＜親族からの依頼＞ | |
| ・患者本人・申請者・親族の身分証明書のコピー ※1 | |
| ・開示同意書（江戸川病院・メディカルプラザ江戸川）の原本※2 | |
| ・患者本人と親族の関係性を証明する書類（戸籍謄本など） | |
| ※申請者の身分証明書…弁護士→弁護士であることを証明する書類 | |
| …保険会社→公的な身分証明書＋社員証または名刺※1 |
※１ 身分証明書は公的機関が発行した物（運転免許証、健康保険資格確認書、マイナンバーカード等）で、氏名・生年月日が明示されたものに限ります。マイナンバーカードについては、必ず表面のみのコピーを提出してください。
※２ 開示同意書の有効期限は、同意日の翌日から起算して 90日以内となります。
江戸川病院とﾒﾃﾞｨｶﾙﾌﾟﾗｻﾞ江戸川に通院されている場合は、両施設それぞれの開示同意書が必要になります。
※３ 患者本人が故人で、当院以外で亡くなった場合、除籍が証明できる戸籍謄本、死亡診断書の写し等、故人であることを証明する書類を提出してください。当院で亡くなった場合は、関係性が証明できる書類のみで構いません。
6 ．申請方法
＜来院して申請する場合＞
申請書をダウンロードし、ご記入のうえ、必要書類とあわせてご持参ください。
| 受付時間 | 平 日：9時00分～17時00分 |
| 土曜日：9時00分～12時20分 | |
| 受付窓口 | 江戸川病院1階の総合案内にお声かけください。 |
＜郵送で申請する場合＞
申請書をダウンロードし、ご記入のうえ、必要書類とあわせて、下記住所までご郵送ください。
〒 133-0052
東京都江戸川区東小岩 2-24-18
社会福祉法人仁生社 江戸川病院
診療情報管理課
7 ．開示費用（税込み）
| 開示手数料 | 4,400円／回 | 医師立ち会いによる説明 | 11,000円／30分まで |
| 診療記録の複写（白黒） | 22円／枚 | 医師立ち会いによる説明 | 33,000円／31分～60分 |
| 診療記録の複写（カラー） | 44円／枚 | カルテの不存在証明書 | 1,100円／1施設 |
| エックス線等の画像（CD－R） | 1,320円／枚 | 閲覧 | 2,200円／30分 |
| 郵送料 | 実費 |
※４ 画像データを含む記録が対象（内視鏡、心臓超音波、病理等）
カラーについては、ご要望があれば対応いたします。
8 ．開示までの期間
開示申請書を受付した日の翌日から起算して、開示決定までに 2週間程度要します。
あらかじめご了承いただきますようお願いいたします。
9 ．お渡しについて
＜来院して受け取る場合＞
開示の準備ができましたら、開示申請書に記載いただいた開示申請者の住所に回答書と請求書を郵送致します。
来院時に料金をお支払いのうえ、カルテをお受け取りください。
開示申請者が患者本人の場合は、診察券をご持参頂ければ自動精算機にてお支払いができます。
お受け取り時には、開示申請者の身分証明書をご持参ください。
ご持参いただけない場合、開示申請者以外の方が代理で来院されたとしても、カルテをお渡しすることはできませんのでご注意ください。
| お支払い時間 | 平 日：9時00分～16時30分 |
| 土曜日：9時00分～12時00分 | |
| 受付窓口 | 江戸川病院1階の総合案内にお声かけください。 |
＜郵送で受け取る場合＞
開示の準備ができましたら、開示申請書に記載いただいた開示申請者の住所に回答書と請求書を郵送致します。
請求書記載の指定口座にお振り込みをお願い致します。
入金確認ができましたら、申請書に記載いただいた開示申請者の住所にカルテを郵送致します。
郵送方法はレターパックプラスまたは簡易書留に限らせていただきます。
ご不明な点がありましたら、診療情報管理課（ TEL： 03-3673-1221）までお問い合わせください。