限局性前立腺癌
病気の説明・症状
骨やリンパ腺などへの転移が無く、周辺臓器にも浸潤していない限局性の前立腺癌は、根治療法が可能です。 採血で腫瘍マーカーPSAを検査することで早期発見できます。その他の検査としては直腸指診、超音波検査、MRI検査を行います。 精査の結果、前立腺癌が疑われる場合は前立腺生検を行います。
当院では従来の超音波下前立腺生検に加え、より精度の高い生検であるMRI画像と超音波画像を融合して行うMRIfusion生検を主に行っています。 限局性前立腺癌の治療としては、症例によってマイクロ波凝固治療、ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術、放射線治療、ホルモン治療、監視療法を行います。
検査方法
以下の3つの検査方法があります。
- 腫瘍マーカーPSA検査
- 直腸指診・超音波検査・MRI検査
- MRI超音波フュージョン前立腺生検
MRI超音波フュージョン前立腺生検について
ただ前立腺癌の描出は、エコーよりもMRIの方が圧倒的に優れているため、「MRIでは病変が見えていてもエコーではわからない」ことが多々あります。むしろ最近ではMRI撮像の精度が上がっており、より小さく微小な変化をとらえることができるため、エコーで見えないことが多い状況です。
その場合、勘に頼らざるを得ないため診断精度が得られません。ある程度の大きさのある前立腺癌であれば診断可能ですが、0.5～2ｃｍの病変を正確に採取することはかなり難しくなります。
特に前立腺肥大症を伴う大きな前立腺の場合（前立腺肥大症があると前立腺癌になりやすいわけでは決してありません）、従来法では病変部を正確に採取することがより難しくなります。当科で行っているMRIとエコーを癒合した画像を用いた生検（フュージョン生検）では、かなりの精度で病変を採取することができます。
まずMRI画像を生検装置に取り込み、実際にみえるエコー画像と癒合させ、MRIで確認した病変（ターゲット）をエコー画面上に映し出します。そしてバーチャル生検を行います。これは実際に針を穿刺する前に「この角度でこの深さに針を刺したらここに到達する」ことがシュミレーションできます。シュミレーションを行うことで確実にターゲットに到達できるよう角度・深さを調整してから針を刺入します。
前立腺針生検には、経直腸的生検（直腸から針を入れる）と経会陰的生検（陰嚢と肛門の間の皮膚から針を入れる）があります。どちらも良い点、悪い点があり、当院ではどちらも施行可能ですので前立腺内のあらゆる部位の病変に対して適切な方法でアプローチできます。
当院使用のKOELIS TRINITY®
今まで述べてきましたように、この方法ではMRI画像の精度が非常に重要です。当院では撮影方法に工夫を加え、以前に比べ格段に鮮明で詳細な画像が得られるようになりました。さらに我々の読影力（病変を見つける能力）も徐々に向上しており、治療が必要な重要な癌を見逃さないよう留意しています。
「前立腺癌は進行が遅いので、そこまでして小さな癌を見つける必要はないのでは？」と思われる方もいるかもしれません。確かに前立腺癌の中には、進行の遅くただちには治療が不要な癌も存在します。したがって、癌が見つかってもすぐに治療を行わないこともあります。この判断はやはり泌尿器科専門医が行うべきで、その中に一部急速に進行するタイプがあり、気を見るに敏で治療に踏み切ることが必要です。いずれにしても、まず正確に診断することができないと何も始まらないわけです。疑いはあるもののはっきりしないため、何回も針生検を受ける方もいらっしゃいます。
前立腺腫瘍マーカーPSA値の上昇やMRIで前立腺癌の異常を指摘されたり、また単純に前立腺癌が心配な方は、正確な診断が第一に重要と考えます。ぜひ当院を受診いただき、より精度の高い検査を受けることをお勧めいたします。
治療方法
PSA監視療法
初期の前立腺癌を過剰に治療することを防ぐために行われます。監視療法を安全に行うために、適応となる基準が決められています。監視療法の開始後も定期的に検査を行い、仮に癌の進行があれば、手術や放射線治療の開始を検討します。
PSA 10ng/mL以下
ステージ T2以下
陽性コア数 2本以下
グリーンスコア6－7の一部
検査の頻度 3～6か月後
ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術
2019年より、最新機種 daVinciXiにバージョンアップしています。
フォーカルセラピー
当院では2020年8月から、マイクロウェイブを用いたフォーカルセラピーを行っています。
マイクロウェイブは、電波の一種で電子レンジにも用いられています。病変部にマイクロウェイブを照射し、熱（50～80℃）を5分～20分（病変の大きさによって変わります）与え治療する方法です。（図2）
1cm程度の小さな病変から2.5cmくらいまでが対象です。手術時間も1時間程度 入院期間は3～4日 大きな合併症も、性機能の低下もみられません。また癌が再発した場合にも、再度フォーカルセラピーを行うことも手術や放射線治療を行うこともできます。現代における理想的治療方法として、保険治療を目指して邁進しています。
食道がんの症状
食道はゴクンと飲み込んだ食べ物を胃に送るための細長い筒状の臓器です。筒といっても水道管のようにコンクリートのような硬い組織でできた筒ではなく、伸び縮みができるゴムのような筒です。
ヘビが卵を丸呑みした時の様子を想像して見て下さい。
通常は食べ物をかたまりのまま飲み込んでも食道を食べ物が通るのを感じることはないと思います。これは主に食道の筋肉（固有筋層）が無意識のうちに、容易に伸展し、規則正しく収縮してくれるおかげです。
ところが食道にがんが発生し、固有筋層までがんが浸潤していくと、がんの部分は自由に伸展することができないので、そこで食べ物がひっかかるようになります。ただし、固有筋層のほんの一部分にがんが浸潤しただけでは残りの正常な固有筋層が十分に伸展するため、この時点では「時々食べ物がつかえる感じがする」程度で、「食べ物がつまる感じ」を自覚することはあまりありません。
多くの場合、がんの浸潤が食道の約2／3くらいまで拡がった場合に、常に「食べ物がつまる感じ」が自覚されるようです。
なるべく早い段階で食道がんを発見するためには、特にお酒を飲むと顔が赤くなる（昔は赤くなった）方は、「時々食べ物がつかえる感じがする」時点で上部消化管内視鏡を受けることをお勧めします。
それ以外の食道がんの症状として、「熱いものや辛いものを食べたとき、食道がしみる感じがする」「背中に圧迫感がある」「背中やあばら骨に沿って痛みがある」「咳が出る」「声がかすれる」などの症状があります。「食事のつかえ感」同様、このような症状はしばらくすると良くなってしまうことが多いです。特にお酒を飲むと顔が赤くなる（昔は赤くなった）方はこのような症状が見られた場合には、たとえ自然に良くなってしまった場合でも、積極的に上部消化管内視鏡を受けるようにしましょう。
食道がんの検査
◎上部消化管内視鏡
食道がんの発見、確定診断には上部消化管内視鏡が有用です。特に早期食道がんは自覚症状やバリウムによる上部消化管造影検査では発見することが難しいので、食道がんが心配な場合には上部消化管内視鏡を受けることをお勧めします。
食道がんが疑われる病巣が発見された場合には、同時にその病巣の組織を一部採取し、顕微鏡で採取した組織にがん細胞が含まれているかを確認することも可能です。
上部消化管内視鏡はがんの拡がりや、がんがどれくらい食道の壁の奥まで根を張っているか（壁深達度）の診断にも用いられます。がんの拡がりの精密検査や早期食道がんの発見にはヨード染色や画像強調観察が有用です。また、がんの壁深達度診断には拡大内視鏡観察や超音波内視鏡が用いられます。
左上：通常観察所見：▲で囲まれた部分が食道がんの部分です。
左下：ヨード染色所見：ヨード染色では正常の食道は茶褐色に染色されますが、食道がんの部分は染色されません。
右上：画像強調観察所見：画像強調観察は通常とは異なる波長の光をあてて観察する方法です。食道がんの部分は茶色い領域として描出されます。
右下：拡大内視鏡観察所見：がんの表面の微小血管の様子を観察し、特に比較的早期の食道がんの壁深達度診断に用いられます。
◎CT
CTは主に食道がんと診断された方の進行度を決定する際に用いられます。特に比較的進行している食道がんが気管や大動脈など、周辺の臓器に浸潤していないか、食道周囲のリンパ節や肝臓・肺などの臓器に転移をしていないか、ということを診断する際に有用です
◎その他
それ以外に、食道がんの病巣の位置や壁深達度を診断するために上部消化管造影を、がんの転移を調べるために頸部・腹部超音波、MRI、PETを適宜行います。
食道がんの進行度（ステージ）
道がんの進行度は、がんがどれくらい食道の壁の奥まで根を張っているか（壁深達度：T）、リンパ節への転移はあるか、あるとしたらどれくらい広がっているか（リンパ節転移：N）、肺や肝臓などの臓器への転移はあるか（遠隔臓器転移：M）という3つの要素を加味して決定されます。
食道の壁は内側から大きく、粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜の4つの層から成り立っています。
食道がんは大半が粘膜から発生します。がんの食道壁をつらぬく方向への浸潤が粘膜にとどまる場合、壁深達度はT1aと表現されます。粘膜下層におよぶ場合はT1b、固有筋層に達する場合はT2、外膜に達する場合はT3と表現され、食道壁をつき破り周囲の臓器にまで浸潤した場合はT4と表現されます。そして、T4のうち、胸膜や心膜、横隔膜など手術でがんと一緒に切除することができる臓器に浸潤している場合をT4a、大動脈や気管・気管支などがんと一緒に取り除くことが難しい臓器に浸潤している場合をT4bと定義しています。
リンパ節転移は食道の周囲や近傍のリンパ節を転移を起こしやすい頻度順に第1群から第4群まで分類したもので、食道がんができた場所に応じて決められています。
壁深達度やリンパ節転移、遠隔臓器転移は上部消化管内視鏡検査、CT検査、PET検査などを行い診断し、その結果をもとに進行度が決定されます。
食道がんの治療法には、内視鏡治療、手術治療、放射線療法、抗がん剤治療（化学療法）の4つの大きな柱があります。患者さんは、食道がんの進行度や全身状態、患者さんやご家族のご希望を加味して、単独もしくはこれらを組み合わせた、適切な治療を行っていくことになります。
食道がんの手術
食道がんの手術はステージ0期からステージIII期までの幅広いステージのがんに行われます。特にステージII期・III期の食道がんでは手術前に抗がん剤治療を行ってから手術をするのが標準的とされています。
食道は頸部・胸部・腹部にまたがる消化管であり、頸部食道・胸部食道・腹部食道のすべての部位に食道がんが発生する可能性があります。そしてがんの発生部位によって手術方法が異なります。
胸部食道がんの手術
食道がんの約85％は胸部食道から発生します。胸部食道は文字通り胸部に存在し、心臓や大動脈、気管や肺など生命をつかさどる重要な臓器に取り囲まれるように存在しています。
そのため胸部食道がんの手術では胸の中で心臓や肺などをよけながら食道をほぼすべて切除する必要があります。
よく「食道がん病巣の部分だけを切り取って、残った食道をつなぎ合わせることはできませんか？」と質問されますが、食道はピーンと張った状態で背骨の前面に固定されているため、病巣を取り除いたあとの食道をギュッと引っ張ってよせてつなぎ合わせることはできません。また、食道の周囲にはリンパ節を含む組織が存在しており、この食道周囲のリンパ節は転移頻度が高いため、しっかりとしたリンパ組織の切除（リンパ節郭清［かくせい］）を行うために食道をほぼすべて切除する必要があります。
ですので、胸部食道がんの手術は頸部・胸部・腹部の三つの領域に手術操作がおよぶ、患者さんへの負担も大きな大手術です。
切除した食道の代わりは胃を細長い筒状に細工した胃管を用いることが一般的です。胃管は頸部まで引き上げ、残った頸部食道とつなぎ（吻合）、新しい食べ物の通り道を作成します。
ところで、「胸の中で心臓や肺などをよけながら食道をほぼすべて切除する」手術操作は右の胸より行います。
患者さんは左側を下にして横になり、あばら骨（肋骨）に沿って右胸の前半分に傷ができます。
肋骨は切除しません。肋骨と肋骨の間（肋間）をブラインドを指で開くように広げるだけです。
ただし、このように肋間を広げても胸の中には肺が広がっていて身体の中心を走行する食道はみえません。
肺は風船のようなもので、空気を吹き込めば膨らみますが、空気を抜けばしぼみます。そこで手術の際には右側の肺には空気を吹き込まないような特殊な麻酔をかけます。これを分離肺換気と呼びます。
こうして右側の肺をしぼませ、タオルで包むと、図のように肺がなくなってしまったかのような状況を作ることができ、直視下に食道を観察し、切除することができます。
しかしこの手術操作の間、患者さんは左肺だけで必要な酸素を取り込み、二酸化炭素を排出することになります。胸部食道がんの手術は頸部・胸部・腹部と広い範囲に手術操作がおよび、非常に負担の大きな手術です。
特に胸部食道がんの手術では消化管の手術の中で唯一、胸部操作が必要となります。この胸部操作は分岐肺換気下での手術となり、患者さんにとって非常に大きな負担となるため、できる限り短時間で確実なリンパ節郭清とともに胸部食道の切除を終える必要があります。
当院では食道外科専門医を含む食道がん手術に精通した医師が手術を担当するとともに、習熟した麻酔科医、手術室看護士が協力して手術を行っており、胸部操作は平均2時間で行っております。
また、最近では胸腔鏡や腹腔鏡を使用して小さな傷で手術を行う方法や、手術ロボットを使用して手術を行うロボット手術、右の胸には傷をつけず、頸部と腹部からだけで食道切除とリンパ節郭清を行う縦隔鏡手術も積極的に行われています。
当院でもがんの進行度や患者さんの状態などを加味して手術法を決定しています。
胸部食道がんの手術−合併症を防ぐための工夫
胸部食道がんの手術は頸部・胸部・腹部と広い範囲に手術操作がおよび、特に胸部操作では分離肺換気が必要となるため、他の消化器癌の手術に比べ、難易度が高く、患者さんの負担も大きく、術後合併症も多いと言われています。特に肺炎、縫合不全（消化管を縫い合わせたところがうまくつながらない合併症）、反回神経麻痺（発声の役割のある声帯を調節する神経である反回神経の周囲のリンパ郭清により、手術後に神経機能が低下し、声がかすれる合併症）の頻度が高く、これらは時には致命的な合併症となることもあります。
当院では術後肺炎を予防するため、理学療法士の指導の下、術後1日目から無理のない範囲で座ったり、立ったり、歩いたりといったリハビリを開始しています。また、縫合不全や半回転神経麻痺を防ぐためにも積極的な取り組みを行っています。
―縫合不全を防ぐための取り組み―
食道がんの手術では、切除した食道の代わりに胃を筒状に細工し、この筒状に細工した胃管の先端を頸部まで持ち上げ、残った頸部食道と吻合します。
胃は本来、腹部の血管から直接血液の供給を受けていますが、吻合を行う胃管の先端部分は腹部の血管から直接血液の供給を受けることができず、胃の壁を伝わって供給される血液で栄養されることになります。そのため、血流の良い胃管を作成するためにさまざまな工夫が行われています。
同時に最近ではICG蛍光法による胃管血流評価が縫合不全予防につながると報告され、臨床応用されています。当院でも ICG蛍光法による胃管血流評価を手術中に行い、血流が良い部位で吻合を行うことで縫合不全を予防する取り組みを実践しています。
また、手術後は細径経鼻内視鏡を使用して、吻合を行った部位や胃管の様子を直接観察し、評価しています。そしてこの評価結果に基づいて縫合不全の危険性を予測し、手術後の経口摂取開始時期を決定するなど、患者様一人一人の特徴にあわせた、個別の縫合不全予防対策を行っています。
―反回神経麻痺を防ぐための取り組み―
食道がんの手術では、切除した食道の代わりに胃を筒状に細工し、この筒状に細工した胃管の先端を頸部まで持ち上げ、残った頸部食道と吻合します。
胃は本来、腹部の血管から直接血液の供給を受けていますが、吻合を行う胃管の先端部分は腹部の血管から直接血液の供給を受けることができず、胃の壁を伝わって供給される血液で栄養されることになります。そのため、血流の良い胃管を作成するためにさまざまな工夫が行われています。
同時に最近ではICG蛍光法による胃管血流評価が縫合不全予防につながると報告され、臨床応用されています。当院でも ICG蛍光法による胃管血流評価を手術中に行い、血流が良い部位で吻合を行うことで縫合不全を予防する取り組みを実践しています。
食道がんはこの反回神経の周囲のリンパ節に転移を起こしやすいため、手術ではこの部分のリンパ節郭清が非常に重要です。反回神経は1〜1.5mm程の細い神経ですので、反回神経周囲のリンパ節郭清は、「食道をちくわに例えると、ちくわの天ぷらの衣（リンパ節を含む脂肪組織）の中を通るたこ糸（反回神経）を傷つけることなく、衣だけをきれいに剥がし取る作業」というイメージになります。そのため、郭清操作の際には反回神経に触ったり、押さえたりといった手術操作が必要となり、術後に反回神経麻痺が起こることがあります。
また、時には反回神経と見間違うような索状物が反回神経と平行に走行していたり、通常反回神経が走行している場所に反回神経が走行していないこともあり、このような場合も反回神経麻痺を生じる可能性が高くなります。反回神経麻痺を起こすと声がかすれるだけでなく、誤嚥を起こしやすくなり、嚥下性肺炎の危険性が増大します。
食道がんの抗がん剤治療（化学療法）
食道がんの抗がん剤治療は、ステージⅣ期の切除不能食道がんの対する治療、再発食道がんに対する治療に用いられます。
また、ステージⅡ期・Ⅲ期の食道がんでは手術前・後の補助治療として行われています。放射線治療と併用する場合にはあらゆるステージの食道がんが治療対象になります。
食道がんでは、フルオロウラシル系（5-FU、S1）、プラチナ系（シスプラチン、ネダプラチン）、タキサン系（ドセタキセル、パクリタキセル）を単独、もしくは組み合わせた治療が行われます。
最近では免疫チェックポイント阻害剤であるニボルマブ、ペンブロリズマブも使用可能となり、選択肢が広がっています。
当院では現在、一次治療として5FU+シスプラチン療法（FP療法）もしくは5FU+シスプラチン+ドセタキセル療法（DCF療法）を、二次治療としてニボルマブ療法、三次治療としてドセタキセル+ネダプラチン療法もしくはパクリタキセル（+S1）療法を行っています。
使用する抗がん剤の種類、組み合わせ方、投与量や投与間隔はがんの進行状況や患者さんの全身状態、併存疾患にあわせて決定しています。
おわりに
食道がんの治療には手術だけでなく、抗がん剤治療、放射線治療、内視鏡治療の専門家が協力して、患者様の病状にあわせて適切な治療を行っていく必要があります。
また、医師だけでなく、看護師、薬剤師、臨床栄養士、理学療法士、放射線技師、医療福祉士など、多くのメディカルスタッフの協力も必要です。
当院では食道がんで困っている患者様のお役に立てるようチーム一丸となって患者様に寄り添いながら質の高い医療を実践してまいります。食道のことで何かご心配がある方、食道がんと診断されて困っている方、ご連絡をいただければ対応いたしますので、ご一報ください。